保险公司一句话"未达重疾理赔标准"，就把39万元重大疾病保险金挡在门外。可保险，本就是老百姓抵御重疾、身故风险的"最后一道防线"。四川三典律师事务所郑国勇律师代理的这起保险拒赔调解案，用结果说话：被拒的39万重疾金，经专业律师以诉促调，最终谈回35万元。 本文以案说法，并援引最高人民法院公布的同类典型案例，告诉您：遇到保险拒赔，绝不是"认栽"两个字。

摘要：身故之后，重疾金被"卡"住

本案系一起团体重大疾病保险理赔纠纷。为便于阅读，被保险人之父母（本案受益人）作化名处理。

• 投保人成都某运营有限公司以单位员工为被保险人，与某养老保险股份有限公司四川分公司签订《某C款团体定期寿险》《某D款团体重大疾病保险》，陈某为被保险人之一；

• 2025年12月1日，陈某在出租屋中身故；

• 2025年12月26日，其近亲属（父母）向保险四川分公司申请重大疾病与身故赔付；

• 保险公司审核后正常给付定期寿险保险金180,000元，却以"未达重疾理赔标准"为由，拒付重大疾病保险金；

• 受益人不服，主张重大疾病保险金 390,000元，并申请调解。

争议焦点就此锁定：保险公司一句"未达重疾标准"，能不能把重疾金彻底拒之门外？

调解结果：以诉促调，拒赔的39万谈回35万

受益人委托四川三典律师事务所郑国勇律师，先向成都市锦江区人民法院提起诉讼，再经成都市保险合同争议人民调解委员会主持调解，于2026年达成如下协议：

一、 受益人于2026年9月30日前向锦江区人民法院完成撤诉，相关费用由本人承担；二、 受益人履行撤诉义务后，某养老保险股份有限公司四川分公司于2026年10月20日前，向受益人赔付重大疾病协议保险金 350,000元；若期限届满未支付，受益人有权起诉并主张逾期付款利息；三、 受益人承诺提供被保险人的第一顺位继承人资料真实、合法、完整，并承担信息不实的法律责任；四、 保险公司履行赔付义务后，受益人不再就该保险合同主张任何权利。

一句话总结中心思想："未达重疾标准"不等于"必然拒赔"——专业律师介入、以诉促调，把格式条款的模糊空间压成了实打实的理赔款。

最高人民法院典型案例指引

为印证上述维权路径，援引最高人民法院公布的权威案例：

▍最高人民法院官网（court.gov.cn）2024年10月12日联合发布·金融消费者权益保护典型案例 案例五《买了重疾险理赔时遭拒，理赔门槛怎么看？》投保人徐某为女儿吴某投保终身重大疾病保险（保额40万元）。吴某确诊"肝豆状核变性（Wilson病）"，保险公司以"未完全符合合同临床构成要件"为由拒赔。法院认为：案涉保险责任条款系保险公司提供的格式条款，设置严苛理赔要件且未尽充分提示说明义务，据此拒赔依据并不充分；准确适用民法典格式条款规则及保险法最大诚信、不利解释原则，明确保险公司不得依据超出临床诊断规范的合同条款拒绝理赔。经法院主持调解，保险公司一次性支付重大疾病保险理赔款36万元并豁免续期保费。

▍补充参照：人民法院报刊载·王芳重疾险拒赔案

被保险人确诊时间虽在保险期满后，但保险期间内已出现明显症状。法院依据《保险法》第17条、第30条指出：保险公司未能举证就相关免责条款履行提示和明确说明义务，该条款不生效；对合同条款有争议应作有利于被保险人的解释，判决支持原告诉请。

两则案例一"调解兑现"、一"判决维权"，与本案"以诉促调、把拒赔款谈回来"的实战路径高度呼应，可作为保险消费者维权的方法论参照。

本案援引的法律法规与司法解释

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